Rakovina krčka maternice: Odhaľ ju skôr, ako ju dostaneš!

, 29.10.2015 17:00
žena, relax, príroda
V mechanizme prenosu a nákazy HPV vírusom zohráva podstatnú úlohu pohlavný styk. Autor:

Rakovina krčka maternice je u nás tretie najčastejšie gynekologické nádorové ochorenie.

Dá sa povedať, že na Slovensku naň každý až každý druhý deň zomrie jedna žena, každoročne ich je okolo 230. Je to však prvé rakovinové ochorenie žien dokázateľne spôsobené vírusovou infekciou (HPV). Ide o jednu z mála onkologických diagnóz vhodných na sekundárnu prevenciu, tzv. skríning. Napriek preventívnemu cielenému vyhľadávaniu v podobe cytologického výteru z krčka maternice počet nových prípadov ochorenia v SR neklesá. Prínosom by mohlo byť preventívne testovanie na výskyt rakovinotvorných typov HPV prostredníctvom testu novej generácie.

Typy HPV

Rizikové onkogénne typy HPV: 31, 33, 35, 39, 45, 51,52, 56, 58, 59, 66
Vysokorizikové onkogénne typy: 16 a 18 (sú spoločne zodpovedné za 71,5 % karcinómov!)
Nízkorizikové typy: napr. 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53 spôsobujú kondylómy, genitálne bradavice

Za vznik tejto rakoviny sú zodpovedné relatívne malé vírusy, tzv. ľudské papilomavírusy (Human PapilomaVirus, HPV). Ide o vysoko nákazlivý, bežný vírus. Infekcia ľudskými papilomavírusmi je v súčasnosti najčastejším sexuálne prenosným ochorením a až 70–80 % sexuálne aktívnych ľudí sa v priebehu života nakazí aspoň jedným typom HPV. Infekcia papilomavírusom v mnohých prípadoch spontánne ustúpi, ale ak pretrváva, môže spôsobiť zmeny na sliznici krčka maternice (predrakovinové lézie) a postupovať až do vzniku cervikálneho karcinómu.

„Je to jediné onkologické ochorenie, kde presne poznáme vyvolávateľa,“ tvrdí doc. MUDr. Martin Redecha, PhD., vedecký sekretár Slovenskej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti. „Maximálny výskyt ochorenia je vo veku 40–55 rokov, čo sú ženy v rozkvete síl, potrebné pre rodinu i spoločnosť. Mnohé z nich majú ešte malé deti. Pri dôkladnej prevencii by toto ochorenie malo byť skôr raritou, pretože jeho vývoj cez predrakovinové štádiá trvá 10–14 rokov. Žiaľ, nie je to tak, a toto ochorenie má napriek preventívnej starostlivosti rastúci trend.“

40 druhov HPV na sliznici pohlavného systému

HPV je dokázaný ako príčina karcinómu krčka maternice až v 99,6 % prípadov. Poznáme viac ako 100 HPV typov, z ktorých asi 40 pôsobí v genitálnej oblasti. „Samotná infekcia HPV ešte nie je chorobou,“ zdôrazňuje doc. Redecha. Imunitný systém organizmu sa jej, našťastie, vo veľkej väčšine prípadov v priebehu 9–15 mesiacov dokáže sám zbaviť. Hoci je teda nákaza HPV často len prechodným stavom, existuje skupina žien, ktorých imunitný systém nie je taký výkonný, aby sa HPV zbavil. Alebo bola vírusová infekcia príliš masívna. Ak HPV pretrváva na krčku maternice a v pošve a ak ide o druh s vysokým rizikom rakoviny, môže začať spôsobovať zmeny na bunkách. V horizonte desiatich a viacerých rokov môže spôsobiť rakovinu.

Búranie mýtov – Rakovina krčka maternice

NIE JE dedičné ochorenie NIE JE výlučne ochorenie starších žien NIE JE len ochorením žien, ktoré striedajú sexuálnych partnerov NIE JE zriedkavé ochorenie NIE JE choroba so zreteľnými a viditeľnými príznakmi NIE JE len diagnózou tých, ktoré žijú nezdravo NIE JE chorobou, pred ktorou ochráni bezpečný sex

Z približne 40 typov HPV vírusov, ktoré sa prenášajú pohlavným stykom a postihujú sliznicu pohlavného systému, je asi 15 vysokorizi­kových, onkogénnych typov HPV, ktoré môžu spôsobiť predrakovinové lézie. Ostatné spôsobujú nerakovinové kondylómy (genitálne bradavice) alebo nálezy na krčku maternice, ktoré nevedú ku karcinómu. HPV typy 16 a 18 sú však zodpovedné za viac ako 71,5 % prípadov karcinómov krčka maternice. Je dôležité si uvedomiť, že riziko infekcie HPV sa začína prvým pohlavným stykom. Infikovať sa môžu mladé i staršie ženy. Ochorenie môže vzniknúť v každom veku, v extrémnych prípadoch aj u žien mladších ako 20 rokov.

Infekcia nenavodí dostatočnú imunitu

HPV uniká imunitnému systému, preto umožňuje infekcii pretrvávať. Postihuje len epitelové bunky vystielajúce krčok maternice alebo pohlavný systém a nešíri sa do iných miest v organizme. U väčšiny osôb infikovaných onkogénnymi typmi HPV sa netvoria účinné ochranné protilátky, ktoré by zastavili infekciu. Z toho dôvodu predchádzajúca infekcia nenavodí dostatočnú imunitnú odpoveď, ktorá by zabránila vzniku novej infekcie, respektíve reinfekcie. Na rozdiel od iných druhov rakoviny rakovina krčka maternice má včasné varovné štádiá a postupná premena od normálneho epitelu až po predrakovinové nálezy a na skutočnú rakovinu trvá aj vyše desať rokov.

Rozhodujúce rizikové faktory prenosu HPV infekcie

u žien: mladý vek (max. veková kategória 20–24 rokov), viac doterajších sexuálnych partnerov, prvý pohlavný styk v skorom veku, sexuálne správanie mužského partnera, fajčenie, používanie perorálnych kontraceptív, mužskí partneri bez obriezky (smegma obsahuje karcinogény),
u mužov: mladý vek (max. veková kategória 25–29 rokov), viac doterajších sexuálnych partneriek, muži bez obriezky, sexuálna partnerka s prekonanou HPV infekciou, so sexuálne prenosným ochorením alebo s nejakým štádiom nálezu na krčku maternice (CIN).

V mechanizme prenosu a nákazy zohráva podstatnú úlohu pohlavný styk (aj orálno-genitálny kontakt či manuálno-genitálny kontakt). Genitálna infekcia u panien je zriedkavá, ale môže byť následkom sexuálneho kontaktu bez dokonaného pohlavného styku. HPV napríklad objavili aj u lesbičiek, ktoré intímne nežili s mužmi. Správne používanie kondómu môže síce pomôcť znížiť riziko, ale nechráni úplne pred infekciou (na rozdiel od HIV). Nepohlavné spôsoby prenosu zahŕňajú prenos z matky na novorodenca, nakazenými predmetmi a podobne.

Testovanie na prítomnosť HPV

Keďže predrakovinové štádiá sa vyvíjajú roky, táto diagnóza je veľmi vhodná na včasné vyhľadávanie, tzv. skríning. Skríningovou metódou je štandardný cytologický výter z krčka maternice, pričom tieto odbery vykonávajú gynekológovia a vyhodnocujú ich certifikované cytologické laboratóriá. Cieľovou populáciou sú ženy bez príznakov rakoviny krčka maternice vo veku 23–64 rokov. Interval vykonávania tohto preventívneho vyšetrenia je 1, 1, 3 roky. To znamená, že prvé dve cytologické vyšetrenia sa vykonávajú v ročnom intervale. Ak sú negatívne, robia sa v trojročnom intervale. Skríning sa ukončí, ak sú posledné tri cytologické vyšetrenia negatívne vo veku 64 rokov.

Výsledky z cytológie (cytologické zmeny)

ASCUS – ide o jemné zmeny buniek, ktoré cytologický laborant nemôže hodnotiť ako normálne bunky, ale nemajú ani charakter predrakovinového stavu. Najčastejšie ide o zápalové zmeny na bunkách. Cytologické vyšetrenie sa má u ženy zopakovať najskôr o 4–6 mesiacov alebo vykonať test na prítomnosť HPV. Ak sa u ženy prítomnosť HPV nezistí (čo je takmer polovica vyšetrovaných s takouto cytológiou), je jasné, že tieto ženy nemôžu mať predrakovinový stav. Ak má žena opakovaný výsledok cytológie ASCUS a dokázanú infekciu HPV, mala by byť odoslaná na kolposkopické vyšetrenie.
ASC-H – ide o nález zmien na bunkách, ktoré ešte nespĺňajú kritériá na stanovenie predrakovinového stavu, ale zmeny sú závažnejšie ako pri náleze ASCUS. Žena s takýmto nálezom by mala byť odoslaná na kolposkopické vyšetrenie.
LSIL – ľahký stupeň predrakovinového stavu. Ženy s takýmto nálezom by mali byť odoslané na kolposkopické vyšetrenie a odborné onkogynekologické pracovisko.
HSIL – stredne ťažký až ťažký predrakovinový stav. Žena s takýmto nálezom by mala byť odoslaná na kolposkopické vyšetrenie a odborné onkogynekologické pracovisko.
Karcinóm – cytológ vidí rakovinové bunky.

Nevýhodou tejto skríningovej metódy je fakt, že odhaľuje až zmeny na krčku maternice a nemusí odhaliť všetky predrakovinové stavy. Konvenčný PAP test je okrem falošnej negativity a pozitivity zaťažený aj určitým množstvom nehodnotiteľných vzoriek. PAP cytológia je vo všeobecnosti spojená s 30–45 % falošnou negativitou, ktorá súvisí buď s nesprávnym odberom vzorky, alebo s nesprávnou interpretáciou. Ukazuje sa, že napriek skríningu frekvencia karcinómu krčka maternice v posledných rokoch neklesá a platí to hlavne v SR.

Riešením by mohol byť test novej generácie na prítomnosť HPV – cobas HPV test. V rámci jediného odberu na báze zisťovania vírusovej DNA dokáže určiť 14 genotypov HPV vírusu, ktoré sa považujú za rizikové, čo sa týka vývoja rakoviny krčka maternice a špeciálne sa individuálne stanovia dva vysokorizikové genotypy HPV 16 a HPV 18 spôsobujúce vyše 70 % prípadov karcinómov krčka maternice. Až 1/3 karcinómov krčka maternice postihuje ženy s bežným cytologickým nálezom (sú PAP-negatívne, v skutočnosti však môžu mať rakovinové zmeny) a pridanie cobas HPV testu by významne zvýšilo dôveryhodnosť skríningu. Ukazuje sa totiž, že cytologická diagnostika má rad limitov.

Koho u nás testujú na HPV

Na prítomnosť HPV na Slovensku momentálne odborníci odporúčajú testovať predovšetkým dve skupiny žien: Prvá sú ženy nad 30 rokov, ktoré majú nejasný cytologický nález, tzv. ASCUS (rozdelenie cytologických nálezov pozri v infografike). To znamená, že cytologický laborant našiel v stere abnormálne bunky, nemajú však ešte charakter predrakovinového stavu. Tento nález jemných zmien na bunkách najčastejšie spôsobuje zápal. Štúdiami sa dokázalo, že polovica žien s takýmto cytologickým nálezom je HPV negatívna, to znamená, že nie sú nositeľkami papilomavírusu, možno ich vyradiť z podrobnejšieho sledovania a sú ušetrené zbytočných stresov. Na rozvoj rakoviny krčka maternice je totiž potrebná prítomnosť HPV.

HPV pozitívne ženy majú rôzne riziko vzniku rakoviny krčka maternice (trojročné riziko vývoja ťažkej dysplázie až karcinómu)

prítomnosť HPV 16 1 zo 4 postihne ťažká dysplázia CIN III prítomnosť HPV 18 1 z 9 postihne ťažká dysplázia CIN III 12 ostatných typov HPV 1 z 19 postihne ťažká dysplázia CIN III

Druhou skupinou sú pacientky po konizácii, čiže malom operačnom výkone, pri ktorom sa odstráni časť krčka maternice v tvare kónusu s predrakovinovým stavom a následne sa vyškriabe sliznica z kanálika ponechanej časti krčka maternice. Cieľom je odstrániť celý predrakovinový stav, ale pritom „vyrezať“ čo najmenšiu masu tkaniva. V období šesť mesiacov až do roka po zákroku sa u pacientky robí testovanie na HPV. Ak vyjde pozitívny výsledok, je potrebné overiť, či na krčku naozaj neostali nežiaduce zmeny a či bola dôsledne odstránená časť predrakovinové­ho stavu.

HPV test na zvýšenie dôveryhodnosti skríningu

Pridanie špecifickejšej, citlivejšej metódy v podobe spomínaného testovania HPV by mohlo významne pomôcť zvýšiť dôveryhodnosť skríningu. Tento test bol klinicky validovaný v štúdii ATHENA, ktorá je najrozsiahlejším americkým výskumom týkajúcim sa skríningu karcinómu krčka maternice. Tento výskum napríklad ukázal, že u vyše 57 % pacientok vo veku 25–29 rokov, ktoré mali v skutočnosti najťažší predrakovinový stav CIN III (ťažká dysplázia), bolo štandardné cytologické vyšetrenie falošne negatívne (čiže v poriadku). Štúdia dokázala, že ak bola pacientka jednorazovo HPV aj cytologicky negatívna, riziko rozvoja závažného predrakovinového stavu v priebehu najbližších desiatich rokov je menej ako 1 %! Pacientka, u ktorej sa dokáže prítomnosť vysokorizikových typov HPV, by mala mať iný algoritmus vyhľadávania predrakovinových zmien na krčku maternice.

Výhody testu cobas HPV test

  • tri výsledky v jednom teste (12 rizikových onkogénnych typov, 2 vysokorizikové HPV 16 a HPV 18 na báze zisťovania DNA týchto vírusov)
  • určuje aj HPV onkogénny genotyp 66 (Americká asociácia pre výskum rakoviny preklasifikovala HPV 66 na vysokorizikový karcinogénny typ HPV a jeho testovanie odporúča zahrnúť do rutinného skríningu)
  • používanie tohto testu je klinicky overené v americkej štúdii ATHENA, čo bola najväčšia štúdia týkajúca sa skríningu rakoviny krčka maternice v USA (vyše 47-tisíc žien na 61 pracoviskách)
  • vyhľadáva a zisťuje DNA vírusu HPV, čo je dôležité, pretože organizácie, ktoré vytvárajú lekárske smernice (postupy) odporúčajú používať HPV testy, kde sú výsledky získané testovaním vírusovej DNA
  • žiadna skrížená reaktivita s nízkorizikovými typmi HPV, čím nevznikajú tzv. falošne pozitívne výsledky, čo by viedlo k nepotrebnému kolposkopickému vyšetreniu a zbytočnej histológii
  • keďže až 1/3 karcinómov krčka maternice postihuje ženy s bežným cytologickým nálezom (sú PAP-negatívne, v skutočnosti však môžu mať rakovinové zmeny), pridanie cobas HPV testu by významne mohlo zvýšiť dôveryhodnosť skríningu
  • negatívny cobas HPV test poskytuje istotu, že ťažké predrakovinové štádium nazývané CIN III nevznikne v priebehu najbližších 3–5 rokov (na rozdiel od negatívneho cytologického vyšetrenia)

HPV test na báze DNA už používajú ako primárny skríningový nástroj v Holandsku a vo Fínsku. „V USA je od januára 2015 testovanie na prítomnosť HPV uznané ako alternatíva cytologického vyšetrenia u žien od 25 rokov,“ dodáva doc. Redecha. Ženy, u ktorých bol HPV test negatívny, nemusia byť opätovne testované minimálne tri roky. Pacientky, ktoré sú pozitívne na HPV 16 a 18, sú rovno odosielané na kolposkopiu. Pacientky pozitívne na ostatné rakovinotvorné typy HPV sú sledované cytologicky. Povolené je používať len test na HPV schválený FDA (Americký úrad pre kontrolu potravín a liečiv). Postupne sa smernice skríningu rakoviny krčka maternice menia aj v iných krajinách.

Na Slovensku si žena môže vybrať medzi dvoma typmi cytologického vyšetrenia:

Bežná, klasická, konvenčná cytológia: je známa od roku 1928 takmer v nezmenenej podobe, čiže vyše 80 rokov. Ide o konvenčný PAP test, resp. PAP cytológiu. Znamená odber na sklíčko, len na jedno použitie, vyšetrenie len na rakovinu krčka maternice, mikroskopický obraz môže byť zahmlený a zle čitateľný, bunky môžu byť znehodnotené hlienom a krvou. Táto PAP cytológia je spojená s 30–45 % falošnou negativitou, ktorá súvisí buď s nesprávnym odberom vzorky, alebo jej nesprávnou interpretáciou.
LBC – Liquid-Based cytológia: zavedená na Slovensku od septembra 2014. V USA je 90 % cytológií robených už len LBC. Voľbou číslo 1 je v Nemecku, vo Švajčiarsku, Veľkej Británii. Robí sa odberom do fľaštičky so špeciálnym tekutým stabilizačným roztokom s viacnásobnou možnosťou použitia a až v laboratóriu je pomocou špeciálneho prístroja vytvorená priehľadná tenká vrstva buniek na skle. Výhodou LBC oproti PAB testu sú kvalitne pripravené preparáty. Mikroskopický obraz je čistý a jasný, z pohľadu pacientok gynekologických ambulancií pri odbere vzorky nijaký rozdiel, z pohľadu patológov a laborantov obrovský rozdiel. V súčasnosti však nie je jednoznačne preukázaná vyššia senzitivita ako senzitivita konvenčného PAP testu.

Mladé ženy nevedia, kedy po prvýkrát ku gynekológovi

Na webstránke www.milujemeaplanujeme.sk sa počas letných mesiacov uskutočnil on-line kvíz, na ktorom sa zúčastnilo 1 150 žien vo veku 15–25 rokov. Cieľom kvízu bolo zistiť ich znalosti o fungovaní ženského tela, antikoncepcii a hormónoch. Respondentky odpovedali na základné otázky ako napríklad: Kedy má žena ísť na svoju prvú prehliadku ku gynekológovi? Čo je to menopauza? Ako funguje núdzová antikoncepcia?

Na všetkých pätnásť otázok odpovedalo správne iba 24 % respondentiek a viac ako 20 % opýtaných vedelo správne odpovedať iba na dve tretiny. Najväčšie problémy im robila otázka, v ktorej mali ženy určiť, či je citovaný výrok pravdivý: „Hormonálnu antikoncepciu treba pravidelne meniť a v jej užívaní robiť prestávky.“ Tento mýtus označilo za pravdivý až 68 % opýtaných, pričom podľa odborníkov práve robenie prestávok v užívaní HAK môže zvýšiť riziko vzniku venózneho tromboembolizmu. Mladé ženy mali veľké nedostatky aj v odpovediach, kedy majú po prvýkrát navštíviť gynekológa.

Ide už o druhý takýto prieskum, ktorý odhalil zásadné nedostatky vo vedomostiach spojených s fungovaním ženského tela. Slovenská gynekologicko-pôrodnícka spoločnosť (SGPS) sa preto už dávnejšie rozhodla zriadiť stránku, ktorá informuje o procesoch v ženskom tele, antikoncepcii a hormónoch. Od marca 2015 ju navštívilo viac ako 28-tisíc žien. Najväčšiu skupinu tvorili ženy vo veku 18–24 rokov. Najviac ich zaujímala téma, ako sa chrániť pred prvým sexom.

© AUTORSKÉ PRÁVA VYHRADENÉ

#rakovina #prevencia #gynekologické ochorenia #kolposkopia
Sleduj najnovšie články na našom Facebooku